Блог » Вакцинопрофилактика и права человека (Доклад Российского Национального комитета по биоэтике)

КААА, 02-Сен-2010 13:21, 13433/0

3. Противопоказания к прививкам

"Я - автор вакцины, но не могу утверждать, что она совершенно, полностью, безвредна. Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей: хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все "за" и "против"? Как хотите, но обязанность сохранить жизнь даёт нам одно право - знать. А я пока не знаю, что лучше...". Г. Рамон - создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС. [Цит. по: 18, с 84-85}

В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому, что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС - трижды, это - вакцины самого массового использования в нашей стране.

Г. Рамон, выдающийся исследователь, один из самых блестящих микробиологов нашего времени, высказывал свои сомнения не только в отношении профилактических прививок как панацеи. Он считал, что уничтожить и не ждать ответного удара, не подумав, что на освободившиеся места под солнцем придут другие, куда более агрессивные патогенные агенты - серьёзный и актуальный вопрос на фоне устоявшихся представлений некоторых специалистов [18].

Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых [11]. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунологического ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Однако, как констатирует замначальника Главного эпидемиологического управления МЗ СССР Г. Г. Онищенко, "...Дети в нашей стране, к большому сожалению, не обладают хорошим здоровьем...". [19] Эти профилактические средства изначально были предназначены для введения их здоровому человеку. Залог успеха прививок во многом: в качестве вакцин, в "качестве" организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки - лишь одно из звеньев. Все перечисленные положения, выдвинутые на заре применения вакцин, пока ещё не опровергнуты никем в мире. Выпадает одно звено, последовательность и взаимосвязь нарушается - и не будет никакого санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач внимательно (!) ознакомился со всеми противопоказаниями, помещёнными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял.

Далее мы представляем перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.

Нозологическая форма	Допустимость прививок
1. Недоношенность - масса тела при рождении меньше 2300 гр.	При достижении массы тела 2300 гр.
2. Гнойно-септические воспаления кожных покровов	После выздоровления через 1 месяц
3. Внутриутробное инфицирование, сепсис	После выздоровления через 6 месяцев
4. Острые заболевания	После выздоровления через 1 месяц
5. Гемолитическая болезнь новорожденных	После выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемии
6. Перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях	После выздоровления через 6 месяцев по заключению врача-невропатолога
7. Врождённые ферментопатии	Противопоказано
8. Иммунодефицитные состояния	Противопоказано
9. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье	Противопоказано

Едва ли найдётся хоть несколько роддомов в нашей стране, где у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т.е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ-инфицированием), или недефицитное - нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Очень сомневаюсь и в том, что у нас вылечивают поражения мозга, которые установлены "при выраженных клинических проявлениях"...

Детей, как правило, обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ АКДС,

(существующие последние 2-3 года)

1. Острые инфекционные заболевания и неинфекционные - вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после выздоровления;

2. Обострение хронических заболеваний - вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 месяца от начала ремиссии;

3. Длительно текущие и тяжёлые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, менингиты, миокардиты, геморрагический васкулит и др.) - вакцинацию проводят индивидуально через 5-12 месяцев после выздоровления;

4. Необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины

- тяжёлые формы аллергических реакций (шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная эритема);

- судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания;

- тяжёлые обширные реакции (повышение температуры свыше 39,5С, выраженные симптомы интоксикации);

5. Болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или локальная неврологическая симптоматика;

6. Недоношенность (масса тела при рождении меньше 2500 г.) - вакцинацию проводят в возрасте 6 месяцев при условии нормального психомоторного и физического развития;

7. Тяжёлые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отёк Квинке, генерализованная экзема, тяжёлые формы бронхиальной астмы;

8. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов.

А это - противопоказания к АКДС, существовавшие 30 лет до введения "новых"...

Клинические противопоказания к проведению прививок

Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учётом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости проводят анализы мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями и аллергическими состояниями, проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения, должны быть заранее оповещены о дне проведения прививок.

При отборе детей на прививку АКДС-вакциной, необходимо строго соблюдать противопоказания; при этом следует учитывать, что некоторые дети, имеющие противопоказания к введению АКДС-вакцины, могут быть привиты против дифтерии и столбняка АДС-анатоксинами.

Ниже приводится дифференцированный перечень противопоказаний к иммунизации АКДС-вакциной и АДС-анатоксинами.

Медицинские противопоказания к проведению прививок АКДС-вакциной, АДС и АДС-М анатоксинами

	АКДС-вакцина	АДС-токсин	АДС-М анатоксин
1. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции	Не ранее месяца после выздоровления	Не ранее месяца после выздоровления	Не ранее месяца после выздоровления
Инфекционный гепатит (гепатит А)	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Сывороточный гепатит (гепатит Б)	Не ранее 12 месяцев после выздоровления	Не ранее 12 месяцев после выздоровления	Не ранее 12 месяцев после выздоровления
Менингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дизентерия, отит и др.)	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Хронические тонзиллит и аденоидит, требующие хирургического лечения	Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога	Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога	Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога
2. Туберкулёз: лёгочные и внелёгочные формы в открытой фазе; выраженная туберкулёзная интоксикация с субфебрилитетом; вираж туберкулиновых проб	После выздоровления по заключению фтизиатра	После выздоровления по заключению фтизиатра	После выздоровления по заключению фтизиатра
3. Хроническая пневмония	Противопоказана	Не ранее 12 месяцев с момента ремиссии	Не ранее 6 месяцев с момента ремиссии
4. Аллергические заболевания Анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отёки Квинке, распространённая крапивница, синдромы Лайела и Стивенса-Джонса	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Бронихальная астма, астматический бронихт	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)
Распространённая экзема, нейродермит, скрофулюс	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 12 месяцев от начала ремиссии
Аллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства)	Не ранее 3 месяцев после реакции	Не ранее 3 месяцев после реакции	Не ранее 3 месяцев после реакции
Реакция на АКДС-вакцину в анамнезе а. повышение температуры до 40С и выше в первые двое суток; б. тяжёлые аллергические реакции в. неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки)	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)
5. Болезни нервной системы: Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие болезни нервной системы	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Эпилепсия, судорожный синдром в анамнезе	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 6 месяцев после припадка
Родовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.)	Противопоказана	Противопоказана	При благоприятно текущих формах в возрасте старше одного года
Родовая травма, длительная асфиксия в родах без остаточных проявлений со стороны нервной системы	В возрасте после года	В возрасте после года	В возрасте после шести месяцев
Гидроцефалия де- и субкомпенсированная	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Гидроцефалия компенсированная	При стойкой компенсации в течение года	При стойкой компенсации не менее 6 месяцев	При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
Дети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах)	В возрасте после 6 месяцев	В возрасте 3 месяцев	В возрасте 3 месяцев
Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты) с остаточными явлениями	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 2 лет после окончания острого периода
Без остаточных явлений	Через 12 месяцев после окончания острого периода	Через 12 месяцев после окончания острого периода	Не ранее чем через 6 месяцев после окончания острого периода
Черепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки) с остаточными явлениями	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 2 лет после окончания острого периода
Без остаточных явлений	Через 12 месяцев после окончания острого периода	Через 12 месяцев после окончания острого периода	Не ранее 6 месяцев после окончания острого периода
6. Тяжёлые формы рахита (II-III), гипотрофии (II-III), авитаминозы	После выздоровления	После выздоровления	После выздоровления
7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Тяжёлая недоношенность (Вес меньше 2 кг.)	В возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и крови	В возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и крови	В возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и крови
8. Болезни сердечно-сосудистой системы: декомпенсированные врождённые и приобретённые пороки сердца; подострый септический эндокардит	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Пороки сердца в состоянии компенсации	По заключению специалиста	По заключению специалиста	По заключению специалиста
Ревматизм	Противопоказана	Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии	Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
Миокардит	Противопоказана	Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста	Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
9. Болезни почек Хроническая почечная недостаточность, врождённые нефропатии	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Диффузный гломерулонефрит	Противопоказана	Противопоказана	Через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии
Пиелонефрит	Противопоказана	Противопоказана	Через 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссии
Токсические нефропатии (транзиторные)	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления	Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Инфекции мочевыводящих путей	Противопоказана	Противопоказана	Через 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссии
10. Болезни печени и поджелудочной железы Цирроз печени, хронический гепатит и панкреатит	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Острый панкреатит	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей	Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)	Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)	Не ранее 3 месяцев после выздоровления
11. Болезни крови лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммастобулинемия	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз)	Противопоказана	Противопоказана	Не ранее 2 лет с момента полной клинико-лабораторной ремиссии
Анемии дефицитные	После выздоровления	После выздоровления	После выздоровления
12. Злокачественные новообразования	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
13. Коллагенозы	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
14. Болезни эндокринной системы сахарный диабет, тяжёлые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врождённые ферментопатии	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
Тимомегалия	Противопоказана	Противопоказана	По наступлении возрастной инволюции
15. Неспецифический язвенный колит	Противопоказана	Противопоказана	Противопоказана
16. Оперативные вмешательства	Не ранее 2 месяцев после операции	Не ранее 2 месяцев после операции	Не ранее 2 месяцев после операции

Примечания:

К 1. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д., прививки проводятся по окончании срока карантина. В очагах дифтерии по показаниями прививают АДС-анатоксинами.

К 2. Положительная туберкулиновая реакция у клинически здоровых детей не является противопоказанием к прививке.

К 4. А. При тяжёлой аллергической реакции на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются Б. При всех перечисленных в даном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии.

К 5. Прививки данного контингента детей проводятся после обследования и рекомендации невропатолога

В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививками и выборе препарата. Дети, временно освобождённые от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учёт и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций.

Условия и техника проведения прививок

Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому. Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.

Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.

Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые используют для проведения прививок вакциной БЦЖ.

Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско - акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка.

Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС-вакциной.

Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:

- при отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней;

- при наличии трещин ампулы,

- при содержании посторонних включений;

- при наличии не разбивающихся хлопьев в жидкой АКДС-вакцине или сухом препарате после растворения;

- при изменении внешнего вида сухого препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);

- при истекшем сроке годности; при неправильном хранении,

Содержимое ампулы с жидкой АКДС-вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.

Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объёмом 1 мл и игла.

Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.

Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом.

Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно

Время растворения сухой АКДС-вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.

АКДС-вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном

Учитывая, что после введения АКДС-вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка.

При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с "объединённой" диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС [34, с.207], технология - та же, 35-летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Более того, продолжают охватывать "на глазок" всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надёжно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании "букета" серьёзных отводов от БЦЖ и АКДС.

По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без медико-генетической карты (кто и как определяет ферментопатию?), без паспорта иммунологического статуса (без знаний об иммунной системе до и после прививки), при отсутствии аппаратуры, необходимого оборудования. Мне самой не раз приходилось слышать от педиатров примерно такое: если мы будем учитывать все эти противопоказания, то не привьем ни одного ребенка.

В ответ на свои выступления в центральной прессе, по радио и телевидению, я получаю много писем от практических врачей. Одни пишут о том, что "...Противопоказания надо увеличивать, дети очень слабые". Другие доктора в растерянности: "...Нас так не учили, но сами видим, пора остановиться.. закололи детей... Ведь чужеродный белок, но планы спускают сверху..". Третья категория врачей использует "....Единственное право - не навредить и сохранить здоровье современному ребенку. Давал(а) и продолжаю это практиковать - отводы... Иногда навсегда или хотя бы до школы...". Появилась четвёртая группа специалистов (об этом узнала недавно): проставляют все (!!!) прививки, пишут справки с перечнем всего "привит" и... берут за это деньги. Я бы не торопилась их осуждать. У них нет выхода, грамотно привить они не могут, а "экономическое стимулирование" им подсказал Госсанэпиднадзор!

Между тем сами сотрудники Госсанэпиднадзора, прежде чем проводить прививки, вызвали к себе (!) диагностическую лабораторию и с гордостью сообщили об этом одной из журналисток ("Российская газета", 29.01.93). Известно также, как проводят обследование детей перед прививкой в ведомственных поликлиниках: "...Только ультразвуковое исследование делали трёх видов. Узнав, что у ребенка в анамнезе астматический компонент (а есть такие дети, у которых его нет в нашей время? - Г.Ч.), тут же направили на спирограмму - способ проверить наличие скрытого бронхоспазма. Её обследовали также гастроэнтеролог. невропатолог, нефролог, кардиолог и аллерголог. Последний, только глянув на результат спирограммы, подписал отвод от всех прививок и биопроб. В районных, а мы их "проходили" три, и в разных районах - ничего подобного я не видела" ("Совершенно секретно", №7, 1993, с.18). Да, массовый подход иной: противопоказания, ни один из пунктов которых не контролируется и не выполняется подавляющим большинством врачей.

"Прививать-не прививать" без обследования, "вводить-не вводить" препарат с таким количеством противопоказаний - это должны решать только родители. Это право родителей, они должны знать, на что идут, если их ребёнок не будет обследован. Врачи обязаны ставить в известность и взрослое население, охватываемое по приказам и постановлениям, о существующих противопоказаниях, об отсутствии диагностических служб, о составе вакцин и не принуждать угрозами и запугиванием делать профилактические уколы.

Конечно, наше общество в целом ещё не готово к пониманию многих правовых вопросов, относящихся, в том числе, и к проблемам вакцинации, но совершенно очевидно, что нужна государственная система защиты ребёнка с современным уровнем диагностики в прививочной профилактике.

Прививкам НЕТ!

Блог » Вакцинопрофилактика и права человека (Доклад Российского Национального комитета по биоэтике)

3. Противопоказания к прививкам